Atención domiciliaria, clave para salvar vidas

Ma. de la Luz Casas Martínez

Doctora en Bioética por la Universidad Nacional Autónoma de México y profesora investigadora en la Universidad Panamericana.

 

Hoy ya sabemos que los cuadros leves de Covid-19 pueden ser tratados en casa, lo cual permite evitar saturación en hospitales. Sin embargo, para muchas familias de escasos recursos no resulta tan sencillo lograrlo.

 

Introducción

La Covid-19, causada por el coronavirus SARS-CoV-2, es una infección emergente que ha alcanzado rápidamente graves proporciones pandémicas,1 convirtiéndose en la mayor crisis sanitaria de los últimos años con unas consecuencias todavía impredecibles y generando gran incertidumbre a todos los niveles: político, sanitario, poblacional, económico, entre otros.2

Este virus causa diversas manifestaciones clínicas englobadas bajo el término Covid-19, que incluyen cuadros respiratorios que varían desde el resfriado común hasta cuadros de neumonía grave con síndrome de distrés respiratorio, shock séptico y fallo multiorgánico, aunque en la mayoría de los casos de Covid-19 notificados hasta el momento debutan con cuadros leves.3

Por el momento, no existe tratamiento específico, por lo que se realiza tratamiento sintomático en los casos leves y medidas de soporte o tratamiento considerado de utilidad en casos graves.4

En las primeras fases de la pandemia, en China, Italia, Francia, España e Inglaterra, los casos hospitalarios rebasaron las posibilidades de atención, especialmente en las unidades de cuidados intensivos, alarmando mundialmente al sector salud sobre la alta contagiosidad y letalidad de este virus, así como la necesidad de respiradores para ayudar a estos pacientes. Los países enfocaron sus objetivos a estos servicios, tratando de salvar vidas.

Las comorbilidades, como diabetes, hipertensión, obesidad, cardiopatías, se asociaron rápidamente a cuadros clínicos graves. Pero, como se constató posteriormente, el porcentaje mayor de los pacientes presentaban cuadros leves o moderados, siendo así que la mayoría de los casos podrían haber sido tratados domiciliariamente, en forma integral y efectiva.

Ante cualquier enfermedad infecciosa es muy importante tratar de disminuir el numero de casos, especialmente los hospitalarios, para así no sobrepasar estos servicios, sobre todo si no existe en ese momento vacuna o tratamiento eficaz, como sucede con la actual pandemia. Minimizar la morbilidad y la mortalidad asociada, evita el pico epidémico, manteniendo los efectos en la economía dentro de niveles manejables y aplanando la curva epidémica para esperar el desarrollo de vacunas, así como el de medicamentos antivirales.

Por tanto, como aprendizaje de esta pandemia y para las que seguramente aparecerán en el futuro, es sin duda centrar en la fase 1 el esfuerzo de aislamiento de los casos, posterior a su confirmación, así como reforzar los equipos de salud para la atención domiciliaria de los casos.

Esta atención cumple con principios bioéticos básicos, además con los de justicia distributiva, prevención y precaución que, aunados a los propios de la epidemiología y salud pública, justifican los apoyos en recursos humanos y materiales en esta estrategia.

El hecho de que se trate de un virus nuevo, sin tratamiento ni vacuna para su combate a corto plazo, ocasiona que sobre la marcha se esté aprendiendo, por lo que existe una gran incertidumbre sobre sus características epidemiológicas, ciclo natural de vida, tratamiento y desarrollo de vacunas.

Es importante considerarlo, pues las indicaciones cambian conforme se avanza en el conocimiento avalado sobre esta enfermedad. Las guías técnicas de su manejo emitidas en diciembre y enero de 2020, ya para abril eran obsoletas en muchos puntos.

Un ejemplo de ello ha sido el caso de la indicación de tratamiento con hidroxi-cloroquina y cloroquina que en los primeros meses de la pandemia parecía ser un tratamiento efectivo. Al conocerse el dato, gran cantidad de la población agotó las existencias en farmacias y se usó con efectos adversos, incluso algunos casos mortales, pero además dificultó a otros pacientes, con otras morbilidades, a continuar su tratamiento por el desabasto. En junio 2020,5 después de valorarse estas sustancias a través de protocolos regulados de investigación, se declaró su ineficacia y se recomendó no utilizarlos.

Otro grave ejemplo consistió en considerar todos los casos de disnea como secundarios a neumonía por Covid-19, ingresando a los pacientes a las unidades de terapia intensiva con respiración mecánica. Gran cantidad de estos pacientes no respondieron favorablemente. Al analizar las autopsias, especialmente en Italia, se aclaró que la disnea no se debía siempre a neumonía, sino a coagulopatía con obstrucción del epitelio alveolar, debida a una cascada inflamatoria de citosinas, por lo que el manejo debería ser totalmente diferente, indicándose el uso de corticoides y anticoagulantes.6

Es así que la actualización de las guías y datos científicos son imprescindibles en este momento, lo cual también presenta serias dificultades porque existe una cascada diaria de información, la cual requiere lectura crítica y especializada.

El objetivo de esta reflexión se centra en la importancia de la atención domiciliaria para reducir el número de casos hospitalarios, el ingreso de pacientes a las unidades de cuidados intensivos y la disminución del índice de mortalidad. No se trata de un manual técnico médico, sino de una reflexión bioética, por tanto, interdisciplinaria, basada en datos científicos, para resaltar la importancia de esta medida.

Atención domiciliaria

El documento técnico del Ministerio de Sanidad del Gobierno de España denominado “Manejo domiciliario del Covid-19”, señala que en el momento actual la atención domiciliaria es la opción preferente para la detección de casos posibles con síntomas leves, sin ninguna comorbilidad importante y situación clínica estable, siempre y cuando el entorno domiciliario sea adecuado para la atención sanitaria del caso y se cumplan los requisitos mínimos que garanticen el adecuado aislamiento, manejo y estado clínico de los pacientes.7

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la atención domiciliaria como aquella modalidad de asistencia programada que lleva al domicilio del paciente los cuidados y atenciones biopsicosociales y espirituales.8

Como lo señala la Guía de la Secretaría de Salud Mexicana para los sistemas prehospitalarios para Covid-19,9 la atención domiciliaria debe ser personalizada, colaborativa y multidisciplinar, e implica la participación de médicos, enfermeras, técnicos de laboratorio y de urgencias médicas, a nivel comunitario de salud pública y hospitalaria.

Según lo datos disponibles, alrededor del 80% de las personas que enferman de Covid-19 se recuperan sin necesidad de tratamiento hospitalario y el 20% restante (1 de cada 5 personas) acaba presentando un cuadro grave que amerita atención hospitalaria. De ese 20% ingresado, uno 1 de cada 4, requiere terapia intensiva, ser intubado y recibir ventilación mecánica, es decir, un 5% del total de quienes contraen la enfermedad.10

A partir de estos datos debemos concluir que la atención domiciliaria es donde sería posible la identificación de casos de empeoramiento con traslado domiciliario oportuno, así como el seguimiento y confinamiento de contactos, manejo de comorbilidades para evitar complicaciones graves por Covid-19, continuar con el tratamiento y monitoreo de pacientes con otras enfermedades que no pueden asistir a su seguimiento en clínica y supervisión de los casos dados de alta hospitalaria.

La atención domiciliaria adecuada y efectiva puede reducir los casos graves con necesidad hospitalaria y por tanto reducir el índice de mortalidad.

La tasa de mortalidad mundial es actualmente de 5.6%, pero en México la cifra se presenta en 12.8%.11 ¿Cómo explicar esta diferencia?, una de las razones puede ser la alta tasa de comorbilidades que existen en nuestro país (diabetes, obesidad, hipertensión), por lo que controlando a este tipo de pacientes se podría reducir ese alarmante porcentaje. El lugar y la forma es el domicilio de los pacientes.

La atención domiciliaria se involucra en la dinámica específica de esa célula social y debería ser considerada como una atención familiar, más que solamente una asistencia médica. El personal de salud, al entrar al domicilio, se acerca también a la dinámica de ese núcleo social, sus problemas y sus esperanzas, se trata, por tanto, de una atención con un sentido más humano.

Se plantea así un escenario en el que se define la visita familiar domiciliaria como: “Práctica de interacción con la comunidad, donde se busca un acercamiento al sujeto y a su familia en el contexto donde está inmerso, así como también, a las instituciones y otros entornos en donde se desarrolla(n), lo cual exige un esfuerzo de reflexión y acción por parte de los miembros de los equipos de Atención Primaria en Salud (APS), en el sentido de indagar, comprender sus realidades sociales y realizar un acompañamiento en lo que han priorizado para ese momento de sus vidas, de modo que se definan prácticas de educación concretas y de cuidado con orientación cultural, ya sea de conservación, negociación o reorientación, lo que permitirá avanzar en su buen vivir.”12

La atención domiciliaria evita la tendencia exagerada a la hospitalización de pacientes que ocasiona una inadecuada racionalización de los recursos disponibles, así como un elevado contagio de profesionales de la salud al enfrentarse a la alta exposición de infectados.13

Para disminuir los riesgos epidémicos y pandémicos existen normas desde hace más de una decena de años, México no es la excepción, la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-201214, para la vigilancia epidemiológica, describe los pasos macro y micro para poder hacerlo.

La salud es vista como un recurso para la vida cotidiana, una parte del desarrollo humano, que ofrece un significado para las Metas de Renovación de Salud para Todos,15 estas Metas pueden resumir en los siguientes conceptos:

Asegurar equidad en salud (salud para todos).

Sumar vida a los años (mejorar la calidad de la vida).

Sumar años a la vida (reducir la mortalidad).

Sumar salud a la vida (reducir la morbilidad).

Muchas veces la atención domiciliaria se ha interpretado como el cuidado de enfermos ancianos, discapacitados o paliativos terminales, pero ahora su foco debe ampliarse a toda la población familiar, especialmente para que frente al aislamiento no descuiden las medidas preventivas generales, no solamente sobre Covid, sino ante las comorbilidades que agravarían la presentación de esta entidad.

La atención domiciliaria debe adaptarse a la situación de pandemia, debido a la alta tasa de infección que implica para el personal de salud. Por ello, deben reducirse las visitas presenciales a las acciones indispensables que no puedan llevarse a cabo por videoconferencia, llamadas telefónicas o por internet en todas sus posibilidades tecnológicas.

Por supuesto, no toda persona contagiada es candidata a ser tratada domiciliariamente. Como se señaló anteriormente, debe contar con las condiciones higiénicas indispensables para su atención, lo cual no es tan sencillo en muchas familias de escasos recursos económicos.

Los requisitos para atender en casa a un paciente de Covid-19 son: que el paciente pueda estar aislado en una habitación personal, tener un baño o, al menos, posibilidad de lavarse las manos frecuentemente; ropa, sábanas y toallas de uso exclusivo, con cambio continuo y lavado independiente con agua caliente; tener un aparato de medición digital de oxígeno, y teléfono o forma de contacto con el servicio de salud (si vive solo). Hablamos de condiciones inaccesibles en la realidad de muchas familias.

Ante esto, deben proponerse alternativas, lo más aplicativas que puedan ser, como dividir la habitación por una cortina o plástico, tener cubetas de agua disponibles para el paciente, que toda la familia y, por supuesto, el paciente, utilicen todo el tiempo el cubre-bocas; si el paciente vive solo y no tiene teléfono, tener un medio de contacto, una campanilla conectada a un vecino cercano o que un familiar o amigo lo visite dos veces al día.

Las medidas recomendadas en las guías oficiales,16 efectivamente son muy apropiadas y exhaustivas, pero si no se acomodan a la realidad, poco pueden aportar.

La crisis económica, actual y subsecuente a la pandemia es una secuela que no puede minimizarse y que constituye un reto real y psicológico en la población, que repercutirá en muchas tomas de decisión de las familias, como es, sin duda, el no cumplimiento del aislamiento, por motivos esenciales de supervivencia.

Sin duda la atención domiciliaria puede contribuir para resolver más efectivamente estos conflictos, al detectarlos tempranamente en su medio ambiente y condiciones especiales, derivando a los pacientes oportunamente, informando a la familia de la forma de obtener ayudas sociales o gubernamentales a familias en situaciones de crisis.

Es sencillo definir la justicia: “Dar a cada quien lo que corresponde”, pero es muy difícil ejercerla y ello se ha hecho patente en esta crisis.

Desde la planeación de cómo contener la propagación del virus, hasta cómo otorgar una asignación justa de recursos, ha sido un reto mundial, debido en gran parte a la precariedad de los servicios de salud y en especial de países en desarrollo. En México, el sistema ya se encontraba comprometido, tanto por el cambio de Seguro Popular a Insabi, como por el recorte presupuestario ejercido unos meses antes.

Ezekiel Emanuel17 señala que la justicia en estos casos se debe ejercer maximizando los beneficios, tratando a todos por igual y dando prioridad a los más desfavorecidos, pero su aplicación es difícil en la práctica.

Las pandemias ponen claramente de manifiesto las fortalezas y debilidades de los sistemas sanitarios. Las personas vulnerables quedan en una situación de mayor riesgo. En caso de tener que seleccionar pacientes para asignar recursos cuando hay escasez de los mismos, debe primar la necesidad clínica y la efectividad del tratamiento.

El artículo 14 de la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos de 2005 de la UNESCO18 afirma que “el grado máximo de salud que se pueda lograr” es un derecho fundamental de todo ser humano; en el presente contexto hablaríamos del acceso a la atención sanitaria de máximo nivel que pueda proporcionarse. La asignación de recursos sanitarios sólo se justifica éticamente cuando se basa en principios de justicia, beneficencia y equidad.

Conclusión

La perspectiva bioética basada en los Derechos Humanos debería desempeñar un papel fundamental en el contexto de esta complicada pandemia.

Para poder obtener un resultado positivo en estas condiciones, se requiere de la participación de toda la población. Para lograr esta colaboración, un punto importante es lograr una adecuada comunicación,19 así como el empoderamiento del paciente y sus familiares para hacer frente a todas las contingencias que se presentan.

Para el logro de estos objetivos es esencial que el Gobierno refleje transparencia a la sociedad,20 ya que esto propiciará la sensibilización pública sobre los riesgos relacionados con la enfermedad y permitirá que las personas tomen medidas en los ámbitos individual, familiar, laboral y comunitario para prepararse y responder adecuadamente a las campañas.

Es el Estado, a través de sus políticas públicas, quien tiene a su cargo la tarea de priorizar acciones ante recursos limitados, por lo que debe mantenerse todo tiempo informado y formado, tomando directrices basadas en la evidencia y contando siempre con credibilidad y confianza de la población, porque sin ella, muy pocas acciones tendrán resultados.

La transparencia favorece la confianza y el seguimiento de medidas por los individuos.

Mantener la confianza pública acrecienta la legitimidad de las acciones, el uso de fondos y el buen manejo de los mismos, preservando el orden público, evitando situaciones de descontrol poblacional por falsas noticias, especialmente si el manejo de la pandemia implica cambios sociales o limitaciones a la población.

Como se señaló anteriormente, la atención domiciliaria abarca gran cantidad de acciones y esfuerzos conjuntos, desde la educación preventiva de esa familia-comunidad, pasando por la atención de los pacientes con comorbilidades para prevenir especialmente en ellos la infección, así como la atención de pacientes leves y moderados, los dados de alta o en convalecencia, y otorgar cuidados paliativos a todos los pacientes, en especial a aquellos al final de la vida.

Esta atención requiere gran cantidad de recursos y por supuesto un equipo interdisciplinario que pueda llevarlo a cabo con experiencia y eficacia.

Desde la perspectiva ética, las crisis son oportunidad de desarrollo de valores humanos, solidaridad, veracidad, fortaleza, responsabilidad, esperanza, son, entre otras, convicciones y actitudes necesarias para poder superar estos funestos hechos. Siempre habrá graves problemas sociales y la forma de responder en forma resiliente es a través de convicciones morales firmes que lleven a su práctica. Familia y sociedad unidas en la promoción de valores son la base de los cambios positivos comunitarios.

Los Derechos Humanos y los principios bioéticos son pilares esenciales para combatir efectivamente esta pandemia: honestidad, empatía, gratitud, humildad, prudencia, respeto, responsabilidad, ejercidos por el Estado y los ciudadanos seguramente harán de este acontecimiento aciago una situación manejada en forma más humana.

La atención domiciliaria es una alternativa posible y efectiva para reducir los casos graves en esta pandemia, aportando un enfoque familiar y multidisciplinario en su manejo, un enfoque que lleve no solamente atención física, sino psicológica y trascendente a las personas, pues la atención de los aspectos emocionales es tan importante como los biológicos para lograr una salud integral en situación de aislamiento y temor.

 


1 Statement on Covid-19: Ethical considerations from a global perspective. Statement of the UNESCO International Bioethics Committee (IBC) and the UNESCO World Commission on the Ethics of Scientific Knowledge and Tecnhnology (COMEST). SHS/IBC-COMEST/ Covid-19 Rev. 6 de abril de 2020: 1-4.

2 Espinosa E, Galan J, Aldecoa C, Ramasco F, Llamas E. Marco ético pandemia Covid-19. Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor. Marzo 2020: 1-10.

3 Dirección General de Salud Pública. Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias. Documento técnico: Manejo domiciliario del Covid-19. Madrid, España: Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación, Ministerio de Sanidad; 2020 [citado 1 de abril de 2020]. Disponible en: https://bit.ly/3448BIv

4 Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias. Documento técnico: Manejo domiciliario del Covid-19 [monografía en Internet]. Madrid, España: Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación, Ministerio de Sanidad; 2020. Disponible en: https://bit.ly/3448BIv

5 David R. Boulware, MD, MPH, Matthew F. Pullen, MD, Ananta S. Bangdiwala, MS, Katelyn A. Pastick, B.Sc., Sarah M. Lofgren, MD, Elizabeth C. Okafor, B.Sc., Caleb P. Skipper, MD, Alanna A. Nascene, BA, Melanie R. Nicol, Pharm.D., Ph.D., Mahsa Abassi, DO, MPH, Nicole W. Engen, MS, Matthew P. Cheng, MD, et al.A randomized trial of hydroxychloroquine as post-exposure prophylaxis for Covid-19. The New England Journal of Medicine. 3 de junio de 2020

DOI: 10.1056 / NEJMoa2016638

6 University School of Medicine. Prevenção e Tratamento. Mayo 2020.

Manual Covid-19 Zhejian https://secipe.org/wordpress03/index.php/manual-de-prevencion-y-tratamiento-del-covid-19-facultad-de-medicina-de-la-universidad-de-zhejiang/g University School of Medicine.

7 Dirección General de Salud Pública. Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias. Documento técnico: Manejo domiciliario del Covid-19. Madrid, España: Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación, Ministerio de Sanidad; 2020 [citado 1 de abril de 2020]. Disponible en: https://bit.ly/3448BIv

8 World Health Organization. Home-based long-term care: report of a WHO Study Group. Gêneva: World Health Organization 2000.

9 SSA. Guía básica para los sistemas prehospitalarios para Covid19. https://coronavirus.gob.mx/wpcontent/uploads/2020/05/Guia_basica_sistemas_prehospitalarios_Covid19_2.pdf

10 OMS. Enfermedad por Coronavirus. 2020. https://www.who.int/es

11 Gobierno de México. Coronavirus datos. Junio 25 2020. https://coronavirus.gob.mx/

12 Giraldo Osorio A, Betancurth Loaiza DP, Orozco Castillo L, Mejía Alarcón AM. Fundamentación de la visita domiciliaria desde un enfoque de enfermería familiar y cultural. Rev. cienc. cuidad. 2020; 17(1).

13 Hellewell J, Abbott S, Gimma A, Bosse NI, Jarvis CI, Russell TW, et al. Feasibility of controlling Covid-19 outbreaks by isolation of cases and contacts Lancet Glob Health. 2020;8(4):e488–e496. doi:10.1016/S2214-109X(20)30074-7

14 Gobierno de México. NORMA Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-2012, Para la vigilancia epidemiológica. Febrero 2013.

15 OMS. Metas de Renovación de Salud para Todos. 25 junio.2020. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/193600/EB99_13_spa.pdf?sequence=1&isAllowed=y

16 Martínez, José, Gras Elvira. Atención domiciliaria y Covid-19. Antes, durante y después del estado de alarma. Enfermería Clínica. DOI: https://doi.org/doi:10.1016/j.enfcli.2020.05.003

17 Ezekiel J. Emanuel, MD, Ph.D., Govind Persad, JD, Ph.D., Ross Upshur, MD, Beatriz Thome, MD, MPH, Ph.D., Michael Parker, et. Cols. Allocation Of Scarce Medical Ressources in the Time of Covid-19. NEJM. N Engl J Med 2020; 382: 2049-2055

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmsb2005114

18 UNESCO. Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos. 22 junio 2020. http://portal.unesco.org/es/ev.phpURL_ID=31058&URL_DO=DO_TOPIC&URL_SECTION=201.html

19 Casas ML. Equilibrio de derechos, intereses y valores durante emergencias. Tiempo de Derechos. Mayo 2020. P. 34-39.

20 Ethical values for planning for and responding to a pandemic in New Zealand – a statement for discussion. National Ethics Advisory Committee, Nueva Zelandia, 2006 (http://www.neac.health.govt.nz/moh.nsf/indexcm/neac-resources-publications-pandemic, consultado el 1 de agosto de 2009